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药物借鉴:::发现、、、评价、、、理解和预防不良反映或其他任何可能与药物有关问题的科学钻研与活动。!!

不良反映:::质量合格的药品在正常用法用量下出现的与用药主张无关的有害反映。!!

不良反映/不良事务汇报表

填表注明:::

1. 疑惑用药请填写您以为与不良反映有关的药品(请填写属于赏金船长官网集团的产品)。!!

2. 并用药品请填写产生不良反映前2周使用过的药品。!!

3. 不良反映过程描述需蕴含的内容:::因何病使用了何种药品,,药品的使用功夫以及出现不良反映的功夫和症状,,采取了什么措施及不良反映是否治愈或好转。!!

4. 汇报者若为患者自身,,请填写一样的姓名。!!

5. 患者及汇报者信息我公司会严格依照有关划定存储,,保障有关隐衷不会被外泄。!!

6. 若在使用药品过程中出现超剂量用药、、、超适应证用药等用药谬误的情况也请填写本表。!!

热线电话:::400-888-7653     邮箱:::PVsafety@haisco.com

患者信息:::
  • *患者姓名
  • *患者性别
  • 患者春秋
  • 体重
    kg
  • *医治疾病
  • *就诊医院
  • *就诊科室
  • 既往病史
用药信息:::
  • *疑惑药品名称
  • *出产企业名称
  • *出产批号
  • 并用药品名称
过程描述:::
  • *不良反映过程描述
  • *填表日期
  • *是否赞成随访
  • *汇报者姓名
  • *汇报者联系方式
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